Ime*

Priimek*

POZOR: Vaša ime in priimek morata biti vnešena s šumniki ali drugimi posebnimi znaki, če jih vsebujeta (č, ž, š, ć, đ itd.). Zapisana morata biti tako kot v osebnem dokumentu.

Datum rojstva*

Spol*

Moški Ženski

ZZZS Številka

GSM*

POZOR: Bodite pozorni pri vnosu gsm številke, sicer ne boste prejemali obvestil glede cepljenja.

Nimam GSM

Stacionarni telefon*

Elektronska pošta*

POZOR: Bodite pozorni pri vnosu elektronske pošte, sicer ne boste prejemali obvestil glede cepljenja.

Nimam elektronske pošte

Izbrani osebni zdravnik*

Izberite osebnega zdravnika Ana Marija Novak Knap , dr.med. spec. splošne medicine mag. Andra Leskovec , dr. med., spec. druž. med. Anita Klančar , dr. med., spec. druž. med. Borut Kavčič , dr. med., spec. Đorđe Fenjveši , dr.med. spec. splošne medicine Lena Šorli , dr. med., spec. druž. med. Miloš Simov , dr. med., spec. pediatrije Mitja Štrukelj , dr. med., spec. Nada Likar , dr.med. spec. splošne medicine Nina Kokalj Oblak , dr. med., spec. druž. med. Silvij Straus , dr.med. spec. splošne medicine Tina Svetlik , dr.med., spec. pediatrije Urška Močnik , dr. med., spec. druž. med.

Mojega osebnega zdravnika ni na seznamu

Razlog za cepljenje*

--------- COVID-19 cepljenje

Ali ste preboleli Covid?*

Ne Da

Kdaj ste preboleli?*

Ali je to vaš (3 ali 4 ali 5) poživitveni odmerek?*

Ne Da

Kateri poživitveni odmerek je to?*

3. odmerek 4. odmerek 5. odmerek

Izberite cepivo, če želite

--------- COVID-19 Moderna COVID-19 Pfizer COVID-19 Omicron Moderna COVID-19 Omicron Pfizer COVID-19 Novavax

Opomba: Vabljeni boste, ko bo izbrano cepivo na voljo.

Sem kronični bolnik

Kronične bolezni (Če jih ni, pustimo prazno.)

Opis alergij (Če jih ni, pustimo prazno.)

Prekliči