Podatki imetnika zdravstvenega kartona

Ime*

Priimek*

Datum rojstva*

Spol*

Moški Ženski

ZZZS Številka*

GSM*

Elektronska pošta*

Nimam elektronske pošte

Razlog za pošiljanje*

--------- Pregled na medicini dela, prometa in športa Izbira novega izbranega osebnega zdravnika Drugo (komisija na ZPIZ ali podobno)

Ime in naslov ustanove (prejemnika)*

Opomba: Zdravstveni karton zgoraj vpisanega pacienta bo poslan v to ustanovo.

(opcijsko) Ime zdravnika

(opcijsko) Email zdravnika

Prekliči